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健保自費項目該如何加強？在診斷關聯群（DRGs）逐步導入後，醫療自費項目越來越多，自費金額越來越大。你有本錢生病嗎？生病後沒有收入，若醫療行為不符合保險理賠，很容易陷入財務破口當中...

文 / 吳家揚

你有本錢生病嗎？

在台灣許多人以為健保包山包海，有健保就妥當了。但實情是健保明文不給付的項目逐漸增加，在診斷關聯群（DRGs）逐步導入後，醫療自費項目越來越多，自費金額越來越大。又或醫療技術日新月異，有些項目不在舊有的醫療保險承保範圍內而不自知。

人一旦生病，需要考量的不只是直接的醫療費用，還有因為生病而額外產生的開銷，以及因病而減少的收入。這些被忽略了，醫療費用會成為資金缺口，在財務規劃上不得不謹慎因應。

在醫療費用上，與健保相關部分常弄不清楚健保給付、部分負擔以及不給付項目。健保自費項目主要根據健保第 45、47、51、52 和 53 條，詳見 CH4. 4-1 (略)。到衛生福利部中央健康保險署官網，也可以查到常見就醫自費項目和尚未納入給付特材品項表。（參考資料：衛生福利部中央健康保險署→健保服務→健保醫療費用→就醫費用與退費→就醫費用項目→常見就醫自費項目)

健保不給付部分，個人要自立自強

民眾就醫需要自費的情況，可能有三種：

1. 健保有給付，但是不符合給付條件

例如癌症標靶藥物治療很常見。假設有藥效較佳的癌症三期用藥，目前病程在二期，想要用該項藥物，提早運用資源可能需要自費或補差額。

2. 健保沒有給付，需要自費差額或全額自費

例如人工關節、心臟支架、人工水晶體等等，或新型態處置。這些自費材料、處置和標靶藥都不便宜。

3. 自費體檢或不以健保身分就醫

保險理賠是依保單條款來申請理賠，保單條款一定要注意。以手術險來說，外科手術分為「住院手術」、「門診手術」，前者是指需要住院開刀手術，門診手術則不需要住院。許多人以為自己有買手術險，手術一定會理賠，申請理賠時才發現不是這麼一回事而衍生糾紛。手術的定義：「麻醉、開刀和縫合」，3項中至少有2項。

手術險保單要拿出來看清楚，是否含有治療處置（依據為全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第 2 部第 2 章第 6 節）、門診手術等。有些早期手術險保單，「手術且住院」兩條件成立才理賠，現在許多手術為門診手術或處置，早期保單可能就沒辦法理賠。

保險投保策略

完整的醫療照護應該要有健保和商業保險。運用商業保險提升醫療品質，最好有含門診和處置也會理賠的保單，保障範圍比較大。

1. 實支實付附約：

除門診手術外，理賠的要件是「住院」。它可以彌補部分健保不給付的自費醫療費用，例如指定醫師費、醫師指示用藥、血液、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、特別護士以外之護理費、醫師診察費等等。實支實付有理賠上限，經濟條件好的人應該買到足額。

2. 新型態手術醫療險：

現在醫藥越來越發達，治療的方式也日新月異，很多疾病現在都不需要住院就可以治療，如常見的結石移除或盲腸割除，以前需要開刀住院，所以手術險會理賠。但現在門診手術或處置即可處理，因此不在住院手術險的保單理賠範疇，無法辦理保險理賠，除非用傳統方式住院開刀才賠。

新型態的手術醫療險涵蓋的範疇較廣，以我自己購買的XX人壽守護人生終身健康保險為例，手術包含 1,418 項和 18 項特定處置項目，例如：「心導管檢查合併支架置放術」、「心導管檢查合併冠狀動脈攝影」、「三度空間立體定位X光刀照射治療或電腦刀、海扶刀、光子刀立體定位放射手術」等 18 項。不論是住院手術或門診手術或處置都有理賠。若該手術不屬「全民健康保險醫療費用支付標準第 2 部第 2 章第 7 節」所列舉之手術者，保險公司也不賠。該手術定義標準與健保署同步，詳細項目請查健保署網站所列項目。住院但不包含全民健康保險法第 51 條所稱之日間住院及精神衛生法第 35 條所稱之日間留院。

3. 失能扶助險：

面對高齡化和少子化、重大傷病比率增加趨勢，因應萬一需要被長期看護之龐大費用。雖然政府正在規劃長照保險，但是財源有限，以照顧中低收入戶為主，而且以提供服務和實物給付為主。當生病或住院時有健保資源可以用，但出院後健保無法幫上忙時，失能扶助險有其必要。失能扶助險可彌補勞保失能給付和國保身心障礙年金給付的不足。

4. 增加一次性給付型醫療險：

例如重大疾病險或特定傷病險。支應生病期間龐大的醫療費用和家庭開銷。此外，健保部分負擔所需的費用和生病期間無薪資收入對生活所產生的影響，也不可忽視。

5. 意外險：

便宜又大碗。許多民眾骨折後喜歡去國術館接骨和復健。這裡提醒，國術館非正式醫療機構，若是從頭到尾只在國術館治療，保險公司不會賠。如果真的要去國術館復健，至少要先去醫院開立診斷證明和拍攝X光片，然後再到國術館復健。保險公司依照民眾習慣，通常會融通處理，這樣才會賠國術館的部分。

6. 癌症險：

隨著癌症變成慢性病第一名，癌症險也不可少。